2013年1月二代健保正式上路，家戶總所得制功敗垂成，立法院在藍軍人數優勢下通過費率雙軌制，一般費率由5.17%下降至4.91%，並另以2%的補充保費擴大費基。但六大類補充保費項目，如租金、利息、股息與執行業務所得等引起諸多爭議，特別是在一般費率調降將預計損失207億保費，而補充保費又恐將出現拆戶、少領1元等規避方式(註1)。不僅是否能增加健保收入備受質疑，執行業務所得納入費基等又被指增加一般民眾負擔，缺乏公平性。

二代健保經歷過立法院進80次表決、十幾任衛生署長，漫長的立院藍綠大戰換來卻是一個政治妥協卻兩頭皆空的制度。擔心衝擊選票，平均保費只降不升，健保破產卻迫在眉睫。然而或許在立院眼花撩亂的政治算計中，我們都忘了追問這個制度的根本問題：醫療保險是否真的是公共醫療的唯一選擇？

全民健保自民國84年實施至今已18年，覆蓋率幾乎達100％。雖屢次被執政者喻為台灣驕傲，但負債近千億(註2)是難以迴避的現實。解決健保負債也是本次健保改革的目標，但繁複的保費機制卻沒有面對健保負債的根本問題：公共醫療是否只能透過社會保險來實現？

全民健保制度的根本構想為社會保險，即透過所有國民強制參與風險分擔來提供醫療需求，進而透過量能負擔，將高所得者如企業主等負擔高額保費挹注弱勢者達成。

社會保險的困境

這看似避免國家沈重負擔與社會公平的兩全之策，卻是這個制度的根本困境：保險的根本原則是風險分擔，意指個人健保醫療所需負擔的是平日繳納的健保費，但個人患病所需要的醫療成本遠大於個人所繳納的健保費，其中差額透過其他沒有患病者的保費來支撐整體社會醫療需求。這個多人保費來支撐少數者使用成本的體制需要精準損益平衡、成本控管。但這與公共醫療的意義是截然不同，公共醫療的原則是社會福利而非社會保險，以不計成本效益、實際盈虧的投入資源，滿足社會整體的醫療保健需求。

以最早實施全民醫療保險：德國經驗為例，覆蓋率與台灣全民健保不遑多讓，高達90.9%(註3)，且結合商業保險與政府出資的靈活機制。但其隨著社會大眾對於醫療品質的要求，國民醫療支出(NHE)日漸攀升，但於此同時GDP的成長卻日趨緩慢，甚至衰退。德國執政者一面承受調高一般費率將遭致大眾反彈，另一方面高所得者寧可選擇高價卻成本控管精準的商業保險。因此，德國健保的收入來源兩頭落空，至2010年已負債近110億歐元(註4)。

德國經驗印證了不論是費率隨工資浮動等機制，都難以回答用保險買「醫療商品」與公共醫療間的必然矛盾。例如偏鄉的防疫、家庭醫科，雖看似僅為社會救助，卻為整體醫療防治的重要環節，若以保險成本論計絕不划算。又如工業發達國家，社會大眾對醫療品質日漸增高，受薪階級工資水平或資本家的利潤率卻未必同步，健保隨時面臨入不敷出。

英國公醫制度

承上所論，台灣醫療制度要如何突破根本矛盾，必然需要重構財務與醫療服務的角色，而非侷限在家戶總所得或雙軌制的抉擇中。英國公醫制度(註5)，直接將醫療財務與政府稅收扣連，更能達成重分配的公平性。然而，更重要的是公醫制度將由公立醫院提供低廉甚至免費的醫療服務給社會大眾，這可直接根治醫院要賺錢，健保卻要普及公平性的矛盾。誠如前衛生署長楊志良所言，英國公醫制度為台灣長遠方向，雖非一蹴可及，公醫制度官僚化等問題也尚待克服，但豈可因噎廢食！與其耗費十年擺盪於選票與健保破產之間，立院與行政院諸公是否能更為長遠計。

註1:許多通告藝人因超過5000元執行業務所得會被算入補充保費，而選擇領4999元通告費來逃避。

註2:全民健保至2012年負債超過2000億。

註3:德國社會保險制度，包含醫療保險創立於1883年，於2001年覆蓋率達到90.9%(資料來源：發達市場經濟國家的醫療體制改革經驗 《比較》32期 )

註4:資料來源為南德日報

註5:英國公醫制度(National Health Service)創立於1946年，又被稱作貝佛里奇模式。(資料來源：社會保險的意義與社會福利體系 楊靜利 台灣社會福利學刊，2000)

延伸查詢: 二代健保相關提案之立委投票記錄。

*作者為台灣公共化協會成員，本文為作者個人觀點，與口袋國會立場無涉。